胃肠道系统的超声

　　扫查技术

　　胃肠道扫查时,动物可采用仰卧位,左侧卧位,右侧卧位,也可以将这几种体位结合使用。实际操作中改变动物体位可以使胃肠道内气体和液体变换相对位置,尤其是在进行全胃的扫查时需要这样移动。

　　高频线高频探头(7.5MHZ或更高 适用于胃肠道超声检查。高频线阵探头在检查肠壁分层上更有优势。由于扇形或微凸探头接触面小,使其可更容易地放于肋弓下方和肋间隙,因此能以更好的角度去观察贲门、幽门和近端下行的十二指肠。

　　进行全方位的胃部超声检查前,提前12小时禁食可以减少胃内容物对扫查的干扰,特别是气体伪影的干扰。胃内气体干扰的情况对于犬来说更为普遍,但对于猫来说,由于猫胃中的气体特别少,所以提前禁食并不十分必要。

　　正常胃肠道超声影像

　　超声可以用于检查从贲门一直到降结肠处的胃肠道(图1)。在腹中线的头侧末端或稍微偏左位置,可以看到食道末端和贲门区域。在镇静或麻醉的猫上更容易看到这些结构。

　　胃位于前腹部的左侧,在肝脏后方。胃由胃底(腹腔背侧的左方)、胃体、幽门窦和幽门管(位于腹腔的腹正中)组成。幽门和十二指肠上曲位于肝门的后方,在门静脉的腹侧。十二指肠上曲的尾侧区域呈现一个锐角,位于肝右叶的尾腹侧。

　　与犬不一样,猫十二指肠降部更靠近腹中线而不是贴近腹壁。近端的降十二指肠位于右侧肝叶和右肾的尾腹侧,向尾侧运行。升部十二指肠向头侧行走,位于腹中线稍微偏左。过了十二指与肠空肠的交界后,就成为了空肠。扫查可以跟踪到空肠和回肠的近端。回肠末端位于腹中线偏右,越过了回肠盲肠交界处就成为了结肠。盲肠很小,和升结肠都位于降十二指肠的内侧。盲肠之后,升结肠继续沿腹部的右侧向头侧行进。

　　不同动物的升结肠长度和解剖位置稍有差异,有的可能会更靠左侧一些,所以有时不容易准确定位升结肠(见图1)。升结肠转向左侧在胃的后方横穿前腹部,形成横结肠。超声可以扫查到降结肠。降结肠沿左侧腹壁下行进入盆腔。当降结肠内充满粪便和气体时,它会移位到腹中线的右侧,并显得更加迂曲。

　　检查中需要评估的胃肠道特征有

　　全层壁的厚度，

　　各层的回声，

　　各层的呈现，

　　各层的厚度，

　　内容物的性质

　　蠕动性。

　　不同部位胃肠道的壁厚度都不一样。通常认为回肠壁是最厚的然而最近的一个研究表明,只有在回肠的褶皱上测量而不是在褶皱之间测量时,回肠壁才是所有肠段中最厚的。相对的,结肠的肠壁最薄。表1中展示了健康猫每一段胃肠道壁的正常厚度。

　　超声能够区分出胃肠壁的五层。从内向外依次为,消化道内腔和粘膜层之间形成高回声亮线,粘膜层是低回声的,粘膜下层是高回声亮线,肌层是低回声的,浆膜和粘膜下层是高回声的(图2)。应从横截面和纵切面这两个不同的角度对肠道进行评估。在横截面的平面上的粘膜层并没有形成一个完整的圆形。在肠袢环中间可见一条高回声细线,位于肠腔和粘膜层之间,从环的一侧到另一侧。这条线构成粘膜中间的一个界面,也分割了塌陷空虚的肠袢，这是因为在肠管的最大横截切面上,两边的肠绒毛间的间隙很大(图3)。分别在横截面与纵切面上测量十二指肠和空肠肠壁厚度,比较横截面和纵切面上所得到测量值二者之间没有明显差异。但当测量不同位置肠道壁厚度时,根据测量的位置不同,得到的数值也就不同了。

　　最近两项研究测量了猫不同肠道节段的厚度。第一个研究项目测量了38只健康猫不同位置胃肠道壁的厚度以及每一层的厚度,得出结论是粘膜膜层的厚度是所有分层中最厚的;肌层厚于粘膜下层、浆膜层;在整个胃肠道系统中粘膜下层均厚于浆膜层。十二指肠和回肠的粘膜层最厚,回肠的肌层是所有肠段中最厚的。第二项研究项目测量了20只健康猫肠道厚度,列出了一些差异(表2)。

　　也有的研究在腹腔动脉水平面上进行测量。通过粘膜层厚度与主动脉直径的比值,肌层厚度与主动脉直径的比值做出评估(表3)。

　　胃肠道的腔内可能会存在粘液、气体、液体、食物或粪便。每一种内容物的超声表现都不相同。粘液的图像表现为没有声影的高回声亮线(图4a)。在正常情况下,猫的胃肠道内气体含量比犬少。但是如果动物患有某些疾病,胃肠道内的气体含量可能会明显增加,能看到气体沿胃肠道内壁分布,呈高回声界面,且伴有声影和混响(图4b)。当肠道内有气体干扰时,只能看到近场的肠道壁。胃肠道内的液体是无回声或低回声的(图4c)。回声的强弱与液体的性质是否有固体内容物,是否含气泡有关。气泡在肠腔内呈高回声的点状分布。根据食物的性状不同,肠内容物可能呈高回声也可能呈低回声,虽然一般不会产生声影,但是也有例外的情况(图4d)。粪便通常会产生声影。

　　把探头放在食道裂孔水平面上可以通过膈看到食道的末端(图5a,视频1)。贲门处于食道与胃的交界处,此处有一圈环形肌肉(图5b,视频2)。

　　胃很容易识别，因为其位于前腹部的左侧，且有向内突出的胃壁褶皱。与犬相比,猫胃内的褶皱较少也更薄。根据胃扩张的程度不同,胃壁的厚度有明显的差异。并且在不同的位置测量,得到的结果也不一样,比如在皱襞处和皱襞间测量的结果是不一样的。在皱襞间的测量值通常小于2mm,在皱襞处的测量值可达到4.4mm。当胃空虚时,在矢状面上观察(垂直于胃轴),可见胃壁呈紧密排列的。横截面上，胃呈现为马车车轮样外观(图6a)。在纵切面上评估胃壁厚度容易发生误差,因为如果在倾斜切面上测量就会造成胃壁增厚的假象(图6b)。胃底处的皱襞明显,胃窦处就比较平坦了(图4b)。

　　在一些猫的胃粘膜下层中会有沉积的脂肪,某些病例会表现为增厚的粘膜下层(图7c),在X光片或CT上都能很容易发现这种现象(图7a和7b)。

　　幽门位于幽门窦和十二指肠之间,为一圈突出的肌层(图8)。

　　小动物的胃平均每分钟收缩4-5次。

　　定位十二指肠的关键是了解它与周围器官的解剖关系。十二指肠的头侧是幽门。十二指肠大乳头通常位于幽门的附近,是位于肠系膜侧的肠壁上的一个小结节区域内(图9a)。十二指肠 (图9b)与空肠相比,他们之间没有明显的分层厚度差异。值得注意的是,肥胖猫的很大一部分小肠位于腹中线的右侧。回肠的末段位于降十二指肠的内侧,回肠与结肠的交界处(图10a,视频3),具有较厚的粘膜下层和肌层,这样的结构使之形成了马车车轮样的外观 (图10b)

　　在小动物上,前段十二指肠的正常蠕动收缩次数是每分钟收缩4-5次。

　　而其他小肠频率要低一些,为每分钟1-3次。

　　因为盲肠通常不含气体,所以很容易辨认出猫的回结肠交界处和盲肠。盲肠长2-3厘米,呈逗号形状的盲端(Besso et al.,2004)。盲肠结肠的交接处没有括约肌,而回肠结肠交界处明显地突起进入结肠内。盲肠壁的近端较薄,远端较厚,因为远端的壁内含有淋巴组织。盲肠近端肠壁的分层清晰,肠壁较厚,低回声。盲端处肠壁厚,且没有明显的分层。可以从回结肠交界处开始追踪结肠(图12a)。结肠的肠壁很薄,使得结肠非常好辨认。结肠位于膀胱的背侧,很容易的被识别出,呈一个高回声的凸起界面(图12b)。在空虚的结肠中,粘膜贴在一起,不要误认为肠壁增厚(图12c)。通常不会观察到结肠的蠕动收缩。