肝脏超声扫查手法

　　第1节准备

　　最好禁食8-12小时，超声前2天减少肉类易产气食物。常规剃毛区包括整个腹部，前方剃到肋弓，以便进行肋骨下路径扫查，当动物为深胸犬或怀疑肝萎缩，或胃肠道食物或气体过多时，剃毛区应包括最后2个肋间，以便进行肋间路径扫查。

　　猫及小型犬使用7.5MHz微凸探头，大型犬使用5MHz探头。

　　体位:仰卧位，左侧位(进行右侧肋间扫查)右侧位。两个侧位均可进行肋弓下路径检查。

　　肝脏一共有15个标准切面，后文将附图详解。

　　第2节超声解剖

　　犬猫的肝脏大部分位于胸廓之中，前方为肺膈界面(对应为肝脏的左内叶和右外叶)，后侧为胃(对应为肝的左外叶胃切迹)。肝后缘左侧与脾接触，右侧与右肾接触并形成肾窝(肝的尾叶)。犬猫肝脏体积:小型犬和猫肝脏可延伸至肋弓，深胸犬通常不能到达肋弓，并且后方器官有时也会前移，如胃。正常时肝叶尾端呈尖状，肝肿大严重时后端钝圆。正常时，肝脏右叶接触右肾，最多包裹右肾一半，当肝肿大时，尾叶盖住右肾，超过右肾，甚至到达左肾。当然这与肝肿大的对称性有关。

　　肝脏分叶

　　犬:右肝叶(右外，右内)，方叶，左肝叶(左内、左外)，尾叶。胆囊位于右内叶和方叶之间。简略的看镰状脂肪把肝脏分为右肝叶(右部)和左肝叶(左部)。猫的胆囊位于右内叶。

　　肝的每一个分叶的肝静脉与门静脉相对不变，可以用作定位的标志。肝动脉较细超声不可见。因为门静脉占了80%肝血流，而肝动脉仅占20%血分流。

　　PV(门静脉)和HV(肝静脉)在超声下呈现分支状，平滑逐渐变细的无回声管状结构。区分PV和HV很简单，PV不管从哪个方向，其壁都是强回声，HV壁呈现低回声，但当超声波垂直于HV管壁其壁也呈强回声。同一部位的PV和HV内径基本相等。多普勒:PV红色HV蓝色。

　　在肝门处横断面扫查可得到门静脉PV，后腔静脉CVC，主动脉A0的声像，三者内径相当。

　　正常犬的门静脉内径3.2-10.5mm，正常的猫:3.4-5.0mm.

　　超声也能诊断门脉异常，相比而言技术难度略大，但对动物是无损的。扫查方法如下(此方法由本书作者从实践中探索而来):

　　1先找到右肾

　　2向内侧扫查发现较粗但不怎么跳动的后腔静脉

　　3扇动探头发现后腔静脉背侧比后腔静脉略细并且跳动明显的腹主动脉

　　4跟踪这两根血管(往头侧移动)

　　5在到达肝门之前就会发现有强回声壁的，弯曲的，比主动脉略细的门静脉3将探头变为横切面会使主动脉、门静脉、腔静脉三者显示在统一画面中。如前文手绘示意图。

　　当PV/A0<0.65

　　肝脏偏小，门静脉分支减少，门脉高压，血流小于10cm/s，考虑:门静脉肝外分流/门静脉发育不全。

　　当PV/A0:0.65-0.8

　　1肝脏偏小，门静脉分支减少，门脉高压，血流小于10cm/s，考虑:门静脉肝外分流/门静脉发育不全。

　　2若肝脏大小正常，门脉分支正常，逐渐变细入肝，平均血流12-20cm/s。则门脉系统正常

　　3若肝脏变小，肝血管增大，门静脉扩张，没有逐渐变细进入肝脏，连接了肝静脉或者CVC，血流大于20cm/s，则为先天性肝内分流。当PV/A0:>0.8

　　1若肝脏大小正常，门脉分支正常，逐渐变细入肝，平均血流12-20cm/s。则门脉系统正常

　　2若肝脏变小，肝血管增大，门静脉扩张，没有逐渐变细进入肝脏，连接了肝静脉或

　　者CVC，血流大于20cm/s，则为先天性肝内分流。3大且弯曲的肝静脉，门脉高压，血流〈10cm/s或反转。考虑动脉门静脉痿。4肝脏不均质，内有结节，肝脏大小正常或变小，门脉高压，血流〈10cm/s多见于慢性肝病，肝硬化等继发的门脉高压。

　　门静脉扫查如果没看明白，请在小动物影像学公众号上回复:mjm 查看视频讲解。镰状韧带位于肝脏腹侧，突出于左右部之间和剑状软骨背侧。它的回声比肝脏强，质地粗糙。通常肝脏回声与它相等，认为是脂肪肝。但胖猫肝的回声有可能比镰状脂肪强。

　　正常的回声顺序

　　犬:脾>肝≥肾皮质

　　猫:脾≥肾皮质≥肝

　　正常的胆囊:壁薄(几乎看不到)而光滑，猫的壁厚小于1mm，犬小于3mm，时常可见胆囊壁回声增强，这不一定是病变，尤其是老年犬猫，应该和内液区，内壁，外壁光滑程度结合判断。胆囊大小不能用数字衡量，最好看壁的光滑程度。而仅体积增大也不能认为阻塞，有可能是厌食所致。正常犬猫的总胆管位于十二指肠腹侧，门静脉背侧，猫比犬易见到，犬小于等于3mm，猫小于等于4mm为正常。以下两图标明了总胆管、肝胆管、胆囊管的位置关系，也标出了胆汁形成的流向。其中:GB胆囊、BD胆管、CBD总胆管、HD肝胆管、CD胆囊管、duodenum十二指肠。